個人情報取り扱い変更等請求書

〒100-0014
東京都千代田区永田町二丁目10番3号
東急キャピトルタワー6階　
エム・アール・アイリサーチアソシエイツ株式会社
総務部　個人情報お問い合せ窓口 行

貴社が保有している私の個人情報について下記の事項を請求します。
２０　　年　　月　　日

ご住所　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ご氏名　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
その他ご希望の連絡手段と連絡先　　 　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　

①個人情報を取り扱っているプロジェクト等	①お問い合わせ番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
②アンケート件名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
③セミナー・シンポジウム等件名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
④当社担当部署・担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
⑤その他（委員会名等）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
②個人情報に関する請求内容（請求事項に印をつけてください）	□個人情報の開示
□消去
□利用停止	□利用目的・提供目的の開示　
□第三者への提供停止
□訂正等：削除・追加・変更（下記「③ご変更内容」をご記入ください）	
③ご変更内容
	□新しいご住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
□新しい電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
□新しいﾌｧｸｼﾐﾘ番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
□新しいE-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
□その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
④本人確認の書類
	官公庁発行の顔写真付証明書の写し、学生の場合は学生証の写し（何れか1点）
□運転免許証（表面、裏面）
□パスポート
□個人番号カード（「個人番号(12桁)」が記載されていない表面のみ）
□在留カード又は特別永住者証明書（表面・裏面）・・・等
□学生証の写し
※パスポートに現住所が記載されていない場合は、現住所が記載されている住民票や公共料金領収書、請求書等の写しを添付　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	官公庁発行の顔写真のない証明書（何れか２点）
□健康保険資格確認書等の写し
□住民票（原本）
□印鑑登録証明書（原本）・・・等
※添付する「住民票」は、請求日の10日以内のものをご送付ください。
※住民票に個人番号(12桁)の記載がある場合は当該個人番号を黒塗りにしてご送付ください。	
⑤処理結果の送付先
　（上記ご住所と同じ場合にはご記入頂かなくて結構です。）	郵便番号
住所	
		管理番号：