個人情報取り扱い変更等請求書

〒100-0014
東京都千代田区永田町二丁目10番3号
東急キャピトルタワー6階　
ｴﾑ・ｱｰﾙ・ｱｲ ﾘｻｰﾁｱｿｼｴｲﾂ株式会社
総務部　個人情報お問い合せ窓口 行

貴社が保有している私の個人情報について下記の事項を請求します。
２０　　年　　月　　日

ご住所　　 　　　　　　　　　　　　
ご氏名　　 　　　　　　　　　　　　
その他ご希望の連絡手段と連絡先　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　 

①個人情報を取り扱っているプロジェクト等	①お問い合わせ番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
②アンケート件名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
③セミナー・シンポジウム等件名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
④当社担当部署・担当者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
⑤その他（委員会名等）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
②個人情報に関する請求内容（請求事項に印をつけてください）	□個人情報の開示
□消去
□利用停止	□利用目的・提供目的の開示　
□第三者への提供停止
□訂正等：削除・追加・変更（下記「③ご変更内容」をご記入ください）	
③ご変更内容
	□新しいご住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
□新しい電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
□新しいﾌｧｸｼﾐﾘ番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   
□新しいE-mail　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   
□その他　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
④本人確認の書類
	□運転免許証の写し（有効期限内のもの）
□学生証の写し
□パスポートの写し
□住所が記載されている公共料金の領収証もしくは請求書の写し
□「住民基本台帳カード」の写し
※本人確認の書類は、住所が記載されているものとする。住所が記載されていない場合には、現住所が記載されている住民票・現住所が記載されている公共料金領収書・請求書の写しを添付。
※添付する「住民票」は、請求日の１０日以内のものとする　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
⑤処理結果の送付先
　（上記ご住所と同じ場合にはご記入頂かなくて結構です。）	郵便番号
住所	
		管理番号：