２０　　　年　　　月　　日

エム･アール･アイ リサーチアソシエイツ株式会社
個人情報お問い合わせ窓口 行

委任状

（ご本人）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　

私は、下記の者を代理人と定め、貴社との間における下記事項に関する権限を委任します。

記

（代理人）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　

（委任事項）
□ご本人の個人情報の開示
□ご本人の個人情報の利用目的・提供目的の開示
□ご本人の個人情報の訂正等（削除・追加・変更）
□ご本人の個人情報の利用の停止等（利用の停止、消去または第三者提供の停止）

※ご本人・代理人の印鑑証明を各1部添付してください。

＜ご提出いただく書類＞
①	個人情報取り扱い変更等請求書 
②	請求者本人を確認できる書類（代理人が請求される場合は、代理人の方の本人確認書類） 
官公庁発行の顔写真付証明書の写し、学生の場合は学生証の写し（何れか1点）
□運転免許証（表面、裏面）
□パスポート
□個人番号カード（「個人番号(12桁)」が記載されていない表面のみ）
□在留カード又は特別永住者証明書（表面・裏面）・・・等
□学生証の写し
※パスポートに現住所が記載されていない場合は、現住所が記載されている住民票や公共料金領収書、請求書等の写しを添付	
官公庁発行の顔写真のない証明書（何れか２点）
□健康保険資格確認書等の写し
□住民票（原本）
□印鑑登録証明書（原本）・・・等
※添付する「住民票」は、請求日の10日以内のものをご送付ください。
※住民票に個人番号(12桁)の記載がある場合は当該個人番号を黒塗りにしてご送付ください。	
③	代理関係を確認できる書類 
(a)親権者又は未成年後見人の場合 	戸籍謄(抄)本(発行3か月以内)	
(b)青年後見人の場合 	後見登記事項証明書(発行3か月以内) 	
(c)上記以外の代理人の場合(任意代理人)	本人(開示対象者) ・代理人の印鑑登録証明書(発行 3か月以内)と委任状の2点 	

（回答の送付方法）
□ご本人への直接ご回答
□代理人へのご回答
□ご本人及び代理人へのご回答

以上