２０　年　月　日

エム･アール･アイ リサーチアソシエイツ株式会社
個人情報お問い合わせ窓口 行

委任状

（ご本人）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　

私は、下記の者を代理人と定め、貴社との間における下記事項に関する権限を委任します。

記

（代理人）
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　

（委任事項）
□ご本人の個人情報の開示
□ご本人の個人情報の利用目的・提供目的の開示
□ご本人の個人情報の消去
□ご本人の個人情報の第三者への提供停止
□ご本人の個人情報の利用停止
□ご本人の個人情報の訂正等（削除・追加・変更）

※ご本人・代理人の印鑑証明を各1部添付してください。

（ご本人の本人確認書類）
□運転免許証の写し（有効期限内のもの）
□学生証の写し（住所が記載されているもの。住所が記載されていない場合には、現住所が記載されている住民票・現住所が記載されている公共料金領収書・請求書の写しを添付。）
□パスポートの写し（有効期限内のもの。住所が記載されていない場合には、現住所が記載されている住民票・現住所が記載されている公共料金領収書・請求書の写しを添付。）
□公共料金の領収証もしくは請求書の写し
□「住民基本台帳カード」の写し

（代理人の本人確認書類）
□運転免許証の写し（有効期限内のもの）
□学生証の写し（住所が記載されているもの。住所が記載されていない場合には、現住所が記載されている住民票・現住所が記載されている公共料金領収書・請求書の写しを添付。）
□パスポートの写し（有効期限内のもの。住所が記載されていない場合には、現住所が記載されている住民票・現住所が記載されている公共料金領収書・請求書の写しを添付。）
□公共料金の領収証もしくは請求書の写し
□「住民基本台帳カード」の写し

※添付する「住民票」は、請求日の１０日以内のものをご送付ください。
※運転免許証等、本人確認に必要な書類に本籍が記載されている場合には、黒塗りにしてご送付ください。黒塗りされていない場合には、三菱総研に到着次第、個人情報お問い合わせ窓口で黒塗りを施し電子化等の保管を行いません。これは代理人請求においても同様です。
※本人確認の際に取得した個人情報は、開示等の求めに必要な範囲のみで取扱うものとします。ご提出いただいた書類は、開示等の求めに対するご回答が終了した後、６ヶ月保存し、その後安全な手段にて廃棄させていただきます。

（回答の送付方法）
□ご本人への直接ご回答
□代理人へのご回答
□ご本人及び代理人へのご回答

以上